患者,男,家中主要劳力。双肾鹿角型结石、左重复肾上位肾结石、左重复肾下位肾萎缩、右肾萎缩、双肾积脓、后尿道结石、肾功能不全失代偿。经过双肾造瘘引流、经尿道镜碎石、左侧经皮肾镜(2期2通道),右侧经皮肾镜(2期4通道),结石基本清除,肾功能逐渐好转。没有肾出血,很幸运。患者没钱,但是依从性非常好。从最初对自己的疾病没信心没钱要求切除右肾,到后来听取医生建议,努力筹钱,取石保肾。我们也精心设计手术方案,精打细算。如果不是对医生的绝对信任,没有医生会接手这种病人。还好患者付出的信任得到了回报,很多时候人的命运都掌握在自己手里。
泌尿系结石泌尿系结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。在我国古代医学典籍《黄帝内经》中被称之为“石淋”。泌尿系结石以肾结石及输尿管结石较为常见。泌尿系结石是上尿路梗阻的常见病因。10%~15%的人的一生中至少发生一次尿路结石,尿路结石发病率随年龄增长而增加,男性发病率是女性的3倍左右。形成结石的相关因素非常复杂,和年龄、性别、种族、职业、地域都有关系。【分类】根据结石成分的不同,肾结石可分草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石及嘌呤结石六类。1. 草酸钙结石尿液呈酸性,特点为质硬,不易碎,粗糙,不规则,棕褐色。2. 磷酸钙结石尿液呈碱性,特点为易碎,粗糙,不规则,灰白色、黄色或棕色,往往因尿路感染和梗阻而引起。3. 尿酸盐结石尿液持续酸性,特点为质硬,光滑,颗粒状,黄色或棕红色,和患者尿酸代谢异常相关。4. 磷酸铵镁结石特点为光滑,面体或椎体,大多与饮食有关。5. 胱氨酸结石特点为质硬,光滑,蜡样,淡黄色至黄棕色,多为家族性遗传性疾病的表现。6. 黄嘌呤结石此类结石很少见到,色白或黄棕色,质地很脆,不能透过X线,一般在酸性尿中形成。【临床表现】最常见症状是急性腰痛和血尿。腰痛发病急、疼痛剧烈,可沿输尿管行径向下腹部放射,也可以引起睾丸痛及大阴唇疼痛不适。血尿以活动后血尿常见,但结石引起完全性尿路梗阻则可无血尿症状。由于肾和胃部都是由腹主神经结共同支配,因此肾绞痛的患者往往伴有恶心、呕吐。结石如位于输尿管下段则可出现尿频、尿急、尿痛,如果结石梗阻引发上尿路感染,则可以出现发热,严重者甚至出现脓毒血症及感染性休克。【辅助检查】1.B超检查是临床上诊断泌尿系结石最常用的方法,具有直观、方便、无创伤的特点,尤其适用于对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者、肾绞痛急性发作时。能显示结石的特殊声影,可以发现2mm以上的结石,此外,B超检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度,间接了解肾实质和集合系统的情况。2.尿路X线平片(kidney ureter bladder,KUB)可以发现95%以上的泌尿系结石,能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量,并且初步提示结石的化学性质,也是临床上结石检查的常规方法。3.排泄性尿路造影可以了解尿路的解剖,确定结石在尿路的位置及上尿路梗阻的严重程度,还可以了解分侧肾功能,检查相对不方便,目前临床使用逐渐减少。4.CT平扫是检查尿路结石一种高精度的方法,其结果不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响,还能同时对所获取的图像进行二维和三维重建。CT诊断结石的敏感性比尿路X线平片及排泄性尿路造影高,可作为X线检查的重要补充,不仅可以显示不透光结石,而且可以对尿路造影时显示充盈缺损的不透光结石与血块或尿路肿瘤进行鉴别,还能发现较小的输尿管中下段结石及阴性结石。【诊断】询问病史和体检,进行尿液检查,结合影像学检查,泌尿系结石诊断容易明确。【治疗】泌尿系结石的治疗包括对症治疗、药物治疗、体外碎石治疗、手术治疗和病因治疗。1.对症治疗对急性腰痛发作的泌尿系结石患者,治疗以解痉止痛为主,如使用吲哚美辛、黄体酮、哌替啶等药物。还可根据结石类型,酸化或碱化尿液、抗感染。2.药物治疗结石小于6mm,光滑、远端无梗阻、无感染的纯尿酸结石及胱氨酸结石可以先试行药物排石治疗。直径小于4mm的光滑结石,90%可以自行排出。3.体外碎石治疗又称体外冲击波或震波碎石术,是一种无痛非侵入性治疗结石的技术。通过X线或B超对结石进行定位,利用冲击波在体外将肾及输尿管的结石粉碎成粉末状,再随尿液自然排出体外,适用于大多数肾输尿管上段结石,其禁忌证包括结石远端有梗阻、育龄期妇女下段结石、孕期妇女、血肌酐≥265μmol/L、严重的心脑血管疾病、出凝血障碍等。4.手术治疗包括经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术、腹腔镜取石术和开放手术等。其中经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术和体外冲击波碎石是现代泌尿系结石主要的治疗方法,已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。经皮肾镜取石术就是指通过逐步扩张,在腰部建立一条从皮肤到肾盂的人工通道,通过这个通道插入肾镜到达肾脏,利用激光、超声等碎石工具将肾内结石,特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出。适用于>2.5cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石,尤其适用于结石远端有尿路梗阻、质硬、残留结石及复发结石等。经皮肾镜取石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点,腰部的切口通常小于1cm,不影响美观,且术后对劳动力几乎没有影响,住院时间短。但是经皮肾镜取石术仍然存在一定的风险,如术中出血、肾盂裂伤、损伤周围组织器官及结石残留等。输尿管镜取石术是将输尿管镜由尿道经膀胱进入输尿管内,利用套石网篮或取石钳把结石取出,或在输尿管镜下用气压弹道碎石机、激光碎石机、超声弹道等碎石设备,在输尿管镜引导窥视下精确碎石,将结石击碎后再取出。输尿管结石一般应首选体外冲击波碎石,对于体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成“石街”的输尿管结石则可采用输尿管镜治疗。输尿管镜分硬性输尿管镜和软性输尿管镜。软性输尿管镜可以到达输尿管上段甚至肾脏,适用于治疗中上段泌尿系结石。硬性输尿管镜主要适用于输尿管中下段结石。腹腔镜输尿管取石术是指利用腹腔镜经腹腔或后腹膜腔进行取石,术中均留置输尿管双极管内引流。适用于输尿管结石>2cm,或经体外震波碎石、输尿管镜手术治疗失败者。5.病因治疗对于少数可以找到病因的结石患者,如甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻等,去除病因后可以避免结石复发。【预后和预防】尿路结石形成的影响因素很多,结石发病率和复发率高,50%没有预防干预的尿路结石患者5年内复发。预防结石形成和复发的最重要措施是饮水,鼓励患者吃饭期间及饭后2小时内多饮水,尽量使24小时内饮水超过2000ml。
输尿管软镜碎石是将结石击碎成粉末,术后随着尿液慢慢排出体外,快则2周,慢则数月,如何尽快的排出结石呢?一般软镜碎石术后,结石粉末堆积在肾下盏,然而如果要想从肾下盏出去到输尿管,则需要跨过一个门槛。所以采用特定的体位,将有助于您的结石快速排出。如何进行体位排石呢?建议一天体位排石2-3次。每次体位排石前半小时饮水,饮水量约为500-1000ml,之后摆出以下体位(跪着,臀高头低),轻轻敲击需要排石的患侧腰部,时间大概约20-30分钟,然后站起活动即可。
大家好,我是双J管,也叫双极管,还叫猪尾巴导管,这都是根据我的形状取的名字。我有多种型号大小及长度,各有用处,在泌尿外科手术中有我的广泛用武之地。我最主要的作用是用于泌尿系结石术后输尿管的支撑引流作用。由于术后2周一般的输尿管粘膜水肿消退,创面修复,所以2-4周一般要拔除双j管。不少朋友忘了我的存在,至于我留在身体里面时间过久,可能会引起严重的后果。请务必注意。留在体内的这段时间,我也不会做一条安静的管子,可能会引起部分人腰胀、尿急、尿频、尿痛等,如果症状轻微,不影响您的生活,请别太在意,我就是有点小任性,但是不会有大问题。我可能会摩擦膀胱输尿管粘膜引起出血,如果只是淡红色的,也请不要介意,多喝水,保持每天尿液超过2000ml,继续观察就可以,如果颜色深红,请您及时去医院就诊。如果这段时间里发烧了,也请您及时医院就诊。本文系李叶平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、前列腺电切术后,电切创面比较大,完全愈合需要3-6个月,术后半年之内需要避免剧烈活动、不能骑车、禁止性生活、禁止吸烟喝酒。因为这些行为可能造成创面出血感染。2、术后半年之内需注意饮食营养调节,多吃蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维的食物,必要时,服用四蘑汤或消化酶等调节胃肠道的药物,确保大便通畅。原则不能应用开塞露,如需应用开塞露,需在医生指导下应用。3、术后至少1个月之内都有坏死组织或血块,是细菌的良好的培养基,再加上术后抵抗力低,细菌更容易乘虚而入引起尿路感染,继而引起创面感染而破溃出血,出院后需继续服用抗生素2周左右。4、术后至少1个月前列腺都有创面,需服用爱普列特或者保列治至少1个月,减少前列腺出血。5、术后早期患者多数有不同程度的尿失禁,一定要养成定时排尿的习惯。白天2-4小时一次,不论有无尿意都应坚持排尿,晚上睡前尽量排净尿液,同时加强提肛训练提高尿道括约肌的弹性。6、改变生活嗜好:避免或减少咖啡因、乙醇、辛辣摄入。乙醇和咖啡具有利尿和刺激作用,可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状。7、合理饮水:每日水的摄入不应少于1500ml。8、术后1个月,慎用阿司匹林等有抗血小板凝集的药物,容易引起前列腺出血。9、避免服用鹿茸等大补的食物,过量服用容易导致前列腺创面出血。10、如果有什么特殊情况,可以网上咨询。祝您早日康复,一切顺利。本文系牛吉瑞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一临床医生为什么重视肾上腺肿瘤的功能,而不是良恶性?肾上腺为机体的一个重要内分泌器官,其主要分泌四大激素:糖皮质激素,盐皮质激素,性激素和儿茶酚胺类物质,从而调节我们机体的三大物质(糖,蛋白质和脂肪)代谢,电解质平衡和血压高低。因此,医生对肾上腺肿瘤评价为三个10%疾病,即10%恶性,10%双侧,10%复发; 对应是3个90%,即90%良性,90%单侧,90%预后良好。但肾上腺依据其功能异常类型可分为嗜铬细胞瘤,皮质醇症和原发性醛固酮增多症,其临床术前处理原则和术后病人管理存在显著不同。因此,对于肾上腺肿瘤患者,术前一定要进行肾上腺内分泌实验室检查,准确评估肾上腺功能。二为什么肾上腺嗜铬细胞瘤血压已经控制正常还不能安排手术?肾上腺嗜铬细胞瘤可产生一种物质,使机体血管显著收缩,此时即使机体剩下三升血量,仍能使血压高于正常人群。但正常人群血量是近五升,如果过早手术,血管恢复正常后,就会造成三升血量放在五升容器中,此时血压多极低且无法短期纠正,严重可危及生命。因此,术前充分扩张血管是手术成功的关键。一般要求达到以下标准10-14天,严重者需要维持4-6周:1)血压稳定在120/80mmg,心率小于80次/分。2)无阵发性血压升高,心悸,多汗等现象;3)体重呈增加趋势,红细胞压积<45%;4)< span="">轻度鼻塞,四肢末端发凉感消失或有温暖感,甲床红润等表明微循环灌注良好。三为什么脸圆而红,躯体肥胖而四肢消瘦是一种病?有一种疾病称为皮质醇症,即皮质醇增多症,为机体长期存在异常增高糖皮质激素引起的临床综合征,也称为库欣综合征。它可导致机体代谢异常,出现肥胖,主要表现脸部和躯干,尤其是脸、腹部和背部,分别称为满月脸、水牛背和悬垂腹,而四肢出现消瘦。还出现全身皮肤发红,尤其是脸部,如“红红的苹果”。其它还可出现皮肤菲薄如纸,宽大紫纹、反复机体青紫瘀斑、男性性功能低下或阳痿,女性月经紊乱和继发闭经等。四为什么皮质醇增多症术后需要随身携带急救说明卡?机体正常活动和应激都需要依赖一种称为糖皮质激素的物质。而皮质醇增多症患者因异常增高糖皮质激素而抑制正常激素的分泌,导致术后该类激素在一定时间内较缺乏,且不能随着环境刺激而发生变化。因此,术后一定时间内该类患者需要口服补充激素。一些环境剧烈刺激情况下,因患者不能反应性产生该类激素,可出现突然昏迷。此时随身携带急救说明卡非常重要,上面表明了自己是皮质醇增多症患者,正在口服激素治疗,特殊情况下需要补充激素,并注明自己的家庭地址和联系方式,有助于急救,并及时和家人取得联系。本文系王庆伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前列腺增生是困扰老年男性健康的常见疾病之一,可严重影响患者的日常生活,在此简单介绍一下前列腺增生的概况、疾病进展及治疗现状。前列腺增生的表现取决于梗阻的程度、病变进展速度及是否有并发症等。主要症状包括如下几点:1.尿频:最常见的早期症状,夜尿次数增多表现得较为明显。原来不起夜的老人夜间出现1~2次的排尿,常常反映早期梗阻的现象,而从每夜2次发展至4~5次甚至更多时,说明病变在进展和病情加重。2.排尿困难:包括排尿前等待,排尿时费力、尿线变细,排尿后滴沥不尽等。3.尿潴留及尿失禁:梗阻到一定程度时,逐渐发生尿潴留并出现尿失禁,时有尿液流出,而患者自身没有感觉。也有患者因受凉、饮酒、久坐和便秘等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。4.相关并发症:前列腺增生合并感染或结石时,可出现夜尿次数骤增、尿急、尿痛、血尿以及发热等;增生所致梗阻时间过长可合并肾积水,肾功能损害,此时可有食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。长期腹压增高,还可引起疝气,内痔和脱肛等。如上所述,有前列腺增生引起的排尿症状较多,严重影响日常生活,甚至危害健康,如果未能及时有效的治疗,长期梗阻还将损害膀胱逼尿肌,导致膀胱收缩力下降,膀胱内残余尿液返流引起肾积水,损害肾功能,严重者会导致尿毒症等一系列严重的后果,甚至危及生命。目前,对前列腺增生的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗的目的在于延缓疾病进展和改善下尿路症状,目前多用α受体阻滞药(多沙唑嗪、坦索罗辛等)和5α还原酶抑制剂(非那雄胺)联合应用,中成药对改善症状也有一定的作用。而梗阻严重、残余尿量较多、症状明显、药物治疗效果不佳,应考虑及时手术。手术切除增生的前列腺组织是治愈前列腺增生的根本方法。随着现代微创技术的不断进步,前列腺的微创切除手术已经成为最重要手段。经尿道前列腺切除/剜除术是近些年来兴起的治疗前列腺增生的微创手术疗法。操作时只需经尿道内插入电切镜,直达前列腺部位进行手术即可。该手术具有创伤小,出血少,安全性高,操作时间短,患者恢复快等优点,在前列腺增生的治疗方面有其突出的优势,目前仍是治疗该病的主流方法。本文系潘峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肾囊性病变是先天性、遗传性、获得性肾皮质或髓质性疾病的总称,临床上以单纯性肾囊肿及多囊肾最为常见,单纯性肾囊肿是成年人中一种最多见的肾囊肿性疾病,其发病率随年龄增长而增加,可为一侧也可两侧都有,囊肿可为单个或几个,一般无临床症状,多数病人在B超、CT检查时偶然发现。肾囊肿起源于肾小管,其内积聚了肾小球滤过液或上皮分泌液,但最终囊壁及其临近的细胞外基质重组,形成有液体积聚的独立囊,不在与肾小管相通。当囊肿达到一定大小时,会压迫肾实质,使部分肾脏缺血,使肾素血管紧张素系统激活,肾素和血管紧张素分泌增多可引起高血压。巨大或多个囊肿的压迫,还可使肾实质受压变薄,对肾脏内的动脉及其分支压迫,使肾供血减少,同时囊肿还可压迫回流系统,使静脉及尿液不能充分回流,从而引起肾功能的改变。若合并感染则会加重肾功能的损害。大多数学者认为单纯性肾囊肿,如囊肿直径大于4cm ,有腰痛、血尿、反复感染、肾实质或肾盂、肾盏明显压迫,以及高血压、下极囊肿压迫输尿管,导致梗阻及疑有恶变等,均是治疗指征,治疗方法包括:1、B超监视引导下肾囊肿穿刺抽液+ 注射无水酒精或其他硬化剂,但硬化剂有外溢和可能被吸收等危险,而对肾脏产生损害或引起严重并发症。2、开放手术创伤较大,恢复慢,影响体力劳动,病人接受性差。3、应用后腹腔腹腔镜技术行肾囊肿去顶减压术,仅需在腰部打三个小孔,建立腔镜通道,用腔镜进行手术。不进入腹腔,对腹腔内脏器扰动少,具有创伤小、术后恢复快等优点,术后第二天就可下地活动,近年已成为肾囊肿的首选手术方式。
1.什么是膀胱灌注化疗?膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内,保留一定时间后,患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同,但应该注意,保留时间需要严格按照说明书,从而达到药物的最佳灌注疗效。2.膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗?膀胱肿瘤具有多发性,所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发;同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发,大量临床研究已证实,非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术,如果不进行后续的膀胱灌注治疗,5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有:①原发肿瘤未切净;②术中肿瘤细胞脱落种植;③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变;④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗,其复发率可降低一半,一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发,抑制肿瘤向浸润性进展,而且操作简单,不良反应少,是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。3.膀胱癌术后灌注化疗常用药物? 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物的浓度,而全身吸收量少,毒副作用小。 目前膀胱癌灌注药物分两类;其常用剂量、溶剂、浓度、保留时间见表。根据目前发表的文献,尚无法评价哪种化学药物灌注的疗效更好。(1)化疗药物:表柔比星(砝码新,艾达生等)、吡柔比星(THP等)、丝裂霉素、羟基喜树碱、吉西他滨(泽非等)、多柔比星等(2)生物制剂:包括卡介苗,干扰素4.膀胱灌注化疗的周期对于中危的非肌层浸润性膀胱癌切除术后进行24小时即刻膀胱灌注外,需进行后续早期膀胱灌注,术后第1-第2个月每周一次,持续灌注4-8周,术后3-12个月,每月灌注一次,维持膀胱灌注6-12次。对于低危的非肌层浸润性性膀胱癌患者手术后24小时内完成即刻灌注化疗后,可以不再进行后续膀胱灌注治疗。5.灌注流程(1)患者平卧于治疗床上,铺防水垫。 (2)治疗师洗手,做好职业防护,戴无菌手套。 (3)患者会阴周围消毒2遍。 (4)无菌操作下置入尿管,将膀胱内尿液充分引出。 (5)将药物缓慢注入膀胱。如患者在灌药过程中出现 疼痛,则立即停止灌注,好转后继续推注,如仍不能耐受,则 停止本次灌注治疗。 (6)药物灌入膀胱后可即刻拔除尿管或仍保留尿管。 (7)嘱患者在条件允许的情况下,膀胱内药物存留期间 适当间断变换体位。6.膀胱灌注化疗主要的不良反应是什么?膀胱灌注可以将膀胱内一些比较小的,或是一些潜在的肿瘤杀死;由于药液只与膀胱内壁接触,不会进入血液,因此不会造成静脉化疗常见呕吐,脱发,白细胞下降和肝肾功能损伤等副作用。大约10-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。尿频、尿急 药物刺激膀胱黏膜下神经,使膀胱敏感性增高,出现尿频、尿急。做好患者心理护理,缓解紧张情绪,鼓励多饮水、勤排尿,待症状明显减轻后继续灌注治疗,或延长灌注间歇时间。血尿多由药物刺激膀胱黏膜引起,指导患者灌注后多饮水,待血尿消失,并延迟1周,待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。尿痛多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后,再行膀胱灌注。尿道狭窄 多因反复置管损伤尿道黏膜所致,应选用较细且柔软的尿管,严格无菌操作,充分润滑尿管,可减少尿道狭窄的发生。7.膀胱灌注化疗的注意事项做灌注治疗不必禁食、灌注药物前2小时禁水、治疗前排尿,以免膀胱内残留尿对药物造成稀释,使治疗效果下降。插入导尿管及拔出导尿管时保持放松,紧张会加重尿道的损伤;如有尿道狭窄、前列腺增生等情况的患者,可事先向门诊医生说明,以便更换合适大小的导尿管。灌注结束后24 h内多饮水,增加尿量,将残留药物排出体外,预防尿道感染。合理饮食,避免食用刺激食物,期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。发烧、感染,膀胱灌注要推迟;灌注可能造成膀胱内部充血发红,影响观察,膀胱灌注两周后再行膀胱镜检查。按时,按疗程完成整个疗程灌注,对降低复发至关重要;定期随访,即使发现不良反映并予以恰当处理。药物污染或沾染后的处理:一旦药物沾染皮肤,需局 部冲洗。如为丝裂霉素沾染,需使用碳酸氢钠(小苏打)溶 液(8.4%)冲洗;对其他药物的沾染,需使用大量肥皂水冲 洗,然后用清水冲洗干净。沾染过药物的皮肤清洗后不可用 护手霜或润肤剂局部涂抹,否则可能会增加药物的吸收。如 果药物沾染眼睛或黏膜,应用大量生理盐水冲洗。对于其他 形式的泄漏,需用可吸水布覆盖于泄漏处,并丢弃至专用医 疗垃圾袋中。泄漏区域需用大量肥皂水冲洗。8.日常饮食注意事项膳食建议:每天应适量多饮白开水多吃蔬菜水果,尤其多吃卷心菜,菜花,萝卜,白菜,油菜,荠菜及泥猴桃,香蕉,大枣等鲜果类少吃脂肪类食物,脂肪类食物吃得越多,膀胱癌发生风险越大多吃富含维生素A和胡萝卜的食物,可降低膀胱发生风险饮食禁忌忌霉变,油腻,肥腻食物忌烟,酒,咖啡,可可忌辛辣,燥热动血的食物本文系陈善闻医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛,这多是由于结石在输尿管内移动引起,疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出,随着结石停留在输尿管内时间的延长,输尿管会逐渐适应,有时不进行解痉治疗,肾绞痛也会逐渐缓解,而这种无痛性的输尿管结石往往会使患者丧失就医的警觉,不急于进一步治疗;从而导致输尿管完全梗阻,最终因长时间肾脏重度积水、压力增高压迫肾实质,造成肾实质萎缩,皮质菲薄,最终肾功能丧失。而人体由于有对侧正常肾脏的代偿,常常不会有肾功能不全的临床表现,最终患者多是由于体检或因其他疾病就诊时才发现肾脏已萎缩,这种情况往往令患者后悔和医生惋惜,但此时已于事无补,多数只能切除患肾。第一例 双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿2016年02月手术患者,男性,47岁,河北人,农民,主诉双侧腰部酸胀一年余,伴尿少三天;五年前曾因输尿管结石在当地予以震波碎石3次,后疼痛缓解后未重视,五年来未予以复查,三天前出现尿少,腰部酸胀加重与当地医院就诊后发现病情危重遂来我院求诊,CT:双侧肾脏重度积水,皮质菲薄,双侧输尿管上段扩张明显,双侧输尿管中段结石,左侧结石约1.7cm,右侧约2.8cm左右,GFR:左侧11.7ml/min,右侧16.1ml/min。肾功能:Cr 516umol/L;术前诊断:双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿;行双侧经皮肾穿刺造瘘术,保护肾功能,十天后Cr下降至236umol/L,方行双侧输尿管镜检,但由于输尿管梗阻时间太长,输尿管迂曲扩张明显,中段输尿管与周围脏器严重黏连,输尿管镜无法顺利上行,遂行双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术。CT检查提示:双侧肾脏重度积水双侧输尿管中段结石 双侧输尿管上段积水扩张入院后行双侧经皮肾穿刺造瘘术,保护肾功能,十天后Cr下降至236umol/L,顺行造影检查发现双侧输尿管迂曲扩张明显,双侧输尿管结石完全梗阻,造影剂无法进入膀胱。双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术,术中见上段输尿管因梗阻扩张似肠管,与周围脏器黏连明显,输尿管切开见结石周围包裹息肉,取石钳完整取出结石,双侧输尿管裁剪成型并留置内支架支撑。术后KUB见双肾造瘘管,及双侧内支架管固定妥善正常人输尿管长约25cm左右,该患者输尿管迂曲扩张,长达35-40cm左右,裁剪部分输尿管成型结石分析提示:一水草酸钙结石;术后病理如下:该患者由于双侧输尿管结石梗阻时间太长,不完全梗阻达五年,近期开始出现完全梗阻,虽经积极抢救治疗,但最佳时机已失,肾脏已经失代偿,出院时Cr还波动在至230umol/L左右,治疗过程中患者与家属相当配合医生的治疗,医患双方都已尽力,但已无法改变肾脏已失代偿的现实,后续治疗的原则是尽可能保护其剩余肾单位的功能,延长其发展至尿毒症的时间,治疗前景不容乐观。第二例 右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全2016年04月手术患者,女性,32岁,昆山人,五年前曾因右输尿管结石引起肾绞痛于当地消炎补液解痉排石处理,疼痛缓解后未于重视,其间从未予复查,2周前出现右腰痛,与当地诊所就诊后予以震波碎石无效,并出现发热,急诊来我院就诊,CT:右肾萎缩,右侧肾脏积水,右侧输尿管多发结石形成石街约4.5*1.5cm,GFR:右侧17.2ml/min,左侧43.2ml/min。因左侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 132umol/L;术前诊断:右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,肾功能不全,已处于失代偿期,最终也只能行右侧输尿管下段切开取术,解除输尿管下段梗阻,尽可能保护已经萎缩的肾脏,该患者预后不良。增强CT检查提示:右侧肾脏积水,右肾萎缩,右输尿管下段多发结石KUB提示右输尿管下段结石呈石街样排列,引起右输尿管完全梗阻,导致右肾萎缩术中完整取出长串的石头结石分析结果第三例 左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能2016年04月手术患者,男性,37岁,盐城人,十七年前曾因左输尿管结石引起肾绞痛在当地予以多次震波碎石,疼痛缓解后未于重视,其间未予复查,一直于当地务农,自称今年来苏打工,招工体检时发现左肾重度积水一周来院求诊;CT:左侧肾脏重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管结石约1.5cm,GFR:左侧4.89ml/min,右侧56.9ml/min。因右侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 98umol/L;术前诊断:左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已几乎无功能,呈现皮囊肾样改变,最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,一并取出皮囊肾和输尿管及结石。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,几乎已无功能左侧输尿管结石约1.5cmGFR:左侧仅4.89ml/min,与增强CT检查相符术中见左肾如皮囊样,已无正常的肾实质皮囊肾体积过大,切开清理积水,增加腹腔镜下操作空间游离肾静脉,发现因长期压迫,肾实质萎缩影响,肾静脉也已萎缩仔细游离将萎缩的动脉离断,多重夹闭防止出血完整切除左皮囊肾和输尿管及结石,术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。第四例 双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水2016年09月手术患者,男性,83岁,太仓人,双侧腰酸不适五年伴体检发现双侧输尿管结石一周入院,五年来患者自觉双侧腰酸,一直未予重视,近期自觉双下肢浮肿且左侧腰痛明显加剧,遂参加社区免费体检时发现双侧输尿管结石遂来院就诊,CT:右肾萎缩无功能,左侧肾脏代偿性增大,左肾积水扩张,双侧输尿管结石,左侧约1.5cm,右侧约2.0cm GFR:左侧41.27ml/min,右侧5.2ml/min。肾功能:Cr 571umol/L;术前诊断:双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,萎缩固缩,且肾功能已失代偿,遂只能急症先输尿管镜处理左输尿管结石,保护左侧肾脏,待肾功能稳定后再处理右侧输尿管结石及右肾,患者预后不容乐观。CT检查提示:右肾萎缩无功能,左侧肾脏代偿性增大,左肾积水扩张,双侧输尿管结石术中输尿管镜下寻及梗阻的输尿管结石钬激光将大部分结石粉末化,留置支架管保护肾脏第五例 左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能2017年02月手术患者,女性,73岁,河北人,体检发现左侧输尿管结石,左肾积水两周入院,两年来患者自觉双侧腰酸,一直未予重视,近期来子女住地参加当地社区免费体检时左肾重度积水遂来院求诊;CT:左侧肾脏重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管结石约1.1*0.8cm,GFR:左侧0ml/min,右侧49.6ml/min。因右侧健肾代偿,肾功能正常:Cr 112umol/L;术前诊断:左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已无功能,实质萎缩,呈皮囊样改变,最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,一并取出皮囊肾和输尿管下段结石。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,左肾无功能左侧输尿管下段结石约1.1*0.8cm左肾GFR竟然为0ml/min,提示左肾完全无功能术中见左肾如皮囊样扩张,正常的肾实质已消失皮囊肾体积巨大,切开菲薄皮质并吸出积水,增加手术操作空间可见左肾重度积水,肾内有囊性分隔仔细游离左肾动脉离断,多重夹闭防止出血游离肾静脉多重夹闭并离断术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。完整切除左皮囊肾和输尿管下段结石第六例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎2017年03月手术患者,男性,52岁,常州人,右侧腰酸四年伴体检发现右侧输尿管结石三天入院,四年来患者自觉右侧腰酸,由于患者长期务农自认为腰肌劳损一直未予重视,近期自觉胸闷气急,于当地社区拍胸片提示右输尿管结石,遂来院就诊,CT:右肾萎缩,右肾积水扩张,右侧输尿管结石约1.5cm左右,双肾小结石约0.4-0.5cm左右,GFR:左侧7.89ml/min,右侧0ml/min。肾功能:Cr 516umol/L;尿常规:蛋白尿++,术前诊断:右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,而且患者有蛋白尿慢性肾炎,肾功能已失代偿,患者与家属认为由于肾功能已失代偿,希望尽可能保护已几乎无功能的右肾,以拖延发展至尿毒症需血透的时间段,经科室讨论同意其要求,遂先行右侧经皮肾穿刺造瘘术,引流肾积水,控制感染,再行右输尿管镜检钬激光碎石,患者预后很差,发展至尿毒症期只是时间问题了。CT检查提示:右肾萎缩,右肾积水扩张,右侧输尿管结石约1.5cm左右,双肾小结石约0.4-0.5cm左右GFR:左侧7.89ml/min,右侧0ml/min,提示右肾无功能,左肾功能也失代偿右侧经皮肾穿刺造瘘术,引流肾积水,控制感染术中输尿管镜下发现右输尿管结石由于梗阻时间太长,已被息肉包裹,引起输尿管完全梗阻予以钬激光将结石粉碎,完全恢复右输尿管的连续性,但由于就诊太晚,预后很差,日后血透治疗已不可避免第七例 左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾无功能2017年04月手术患者,男性,55岁,张家港人,体检发现左侧上段输尿管结石,左肾积水五年,五年前患者于当地单位体检发现左侧上段输尿管结石,左肾积水自觉无明显症状,一直未予重视,也未行震波碎石治疗,该患者每年都体检,自觉结石小而且无明显主观症状也不治疗,对医生建议其尽快治疗的意见置若罔闻,两周前患者再次年度体检,当地医生对其说左侧肾脏已萎缩无功能,患者才在子女陪同下来我院进一步检查;CT:左侧肾脏萎缩无功能,重度积水,皮质菲薄,左侧输尿管上段结石约1.5*1.0cm,Cr 89umol/L;术前诊断:左输尿管上段结石 左肾萎缩左肾重度积水 左肾无功能,鉴于左输尿管上段结石完全梗阻时间近五年,左肾完全萎缩,为防止结石刺激引起癌变,只能行腹腔镜下左侧萎缩肾切除术,切除左萎缩肾、输尿管上段结石及输尿管。CT检查提示:左侧肾脏实质萎缩、重度积水,左肾无功能清晰游离肾动静脉多重夹闭并离断术中可见左萎缩肾与周围脂肪和腹膜脏器黏连明显寻及嵌顿的左输尿管上段结石并切除术后标本显示左萎缩肾已无正常形态,只有依稀轮廓存在由于梗阻时间太长,萎缩肾合并感染明显,术后当晚患者即出现高热,心率偏快的等尿源性脓毒血体征,予以积极抗感染控制炎症,病情方趋于平稳。术后病理明确萎缩肾,结石分析提示为混合型结石,患者需根据预防建议调整饮食结构、适当运动、定期复查防治对侧肾脏结石发作,积极保护肾脏功能。第八例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾 左肾多发囊肿2017年07月手术患者,女性,88岁,昆山人,右侧腰酸不适三年伴发热两周入院,三年来患者自觉右侧腰酸未予重视,两周前自觉右侧腰痛明显加剧,且出现发热畏寒,体温波动于38-39度左右,于当地社区卫生站消炎补液解痉无效后,来院就诊,CT:右肾皮质萎缩,右肾积水,左肾多发囊肿,右侧输尿管结石约2.0cm GFR:左侧60.12ml/min,右侧6.87ml/min。肾功能:Cr 87umol/L;尿常规:WBC 1620/HP,C反应蛋白189,术前诊断:右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾,左肾多发囊肿;鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已几乎无功能,且炎症指标明显升高,右肾区叩击痛明显,考虑脓肾可能性极大,遂行右侧经皮肾穿刺引流术,引出脓液200ml,积极控制感染一周,最终行腹腔镜下右侧肾输尿管切除术,一并取出右侧脓肾和输尿管及结石。CT检查提示:右肾萎缩无功能,右肾呈弥漫炎性改变,右肾积水扩张,右输尿管上段结石第九例 左侧输尿管下段小结石 左肾萎缩 左肾无功能2018年03月手术患者,女性,24岁,兰州人,左侧腰酸不适两年入院,两年来患者自觉左侧腰酸后发现输尿管下段结石,于当地行震波碎石治疗后好转未予重视,两周前招工体检发现左肾皮质萎缩,左肾重度积水,左侧输尿管下段小结石约0.4cm GFR:左侧4.85ml/min,右侧87ml/min。肾功能:Cr 82umol/L;术前诊断:左侧输尿管下段结石 左肾萎缩无功能;鉴于左输尿管结石梗阻时间太长,左肾已几乎无功能,最终行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术,患者很年轻,因为一枚仅0.4cm的小结石导致一侧肾脏的丢失,相当可惜。增强CT检查提示:左侧肾脏重度积水 皮质菲薄,左肾无功能左侧输尿管下段小结石仅仅4毫米大KUB+IVP提示左肾不显影,左输尿管下段小结石由于直径太小,仅仅4毫米,密度较低,在X线下几乎不显影。GFR:左侧仅4.85ml/min,提示左肾功能已经彻底丧失。第十例 左侧输尿管上段结石 左肾重度积水 右肾萎缩 右肾无功能2018年12月手术患者,男性,36岁,杭州市人,双侧腰酸不适五年入院,五年前患者曾于外院因双侧输尿管结石行右输尿管镜钬激光碎石+腹腔镜下左输尿管切开取石术,术后一直未予重视未到医院及时复查,两周前患者自觉左侧腰酸遂到当地医院体检B超发现左输尿管上段结石2.0*1.0cm,左肾集合系统分离2.9cm,右肾萎缩,右肾结石,于当地行震波碎石治疗后左肾疼痛加剧,遂急诊来我院求治疗,术前诊断:左输尿管上段结石 左肾积水 右肾结石右肾萎缩无功能;鉴于患者外院行右输尿管镜钬激光碎石后未及时定期复诊,可能出现继发右输尿管狭窄闭锁最终导致右输尿管完全梗阻,右肾萎缩无功能,而且患者已出现高血压,最终一期行左输尿管软镜下钬激光碎石,保护好左肾功能后二期行腹腔镜下右侧萎缩肾切除术,患者相对年轻,预后不容乐观,需要长期密切随访,保护好仅存的左肾,防止尿毒症的发生。增强CT检查提示:右肾萎缩无功能,左输尿管上段结石,左肾重度积水2020年03月手术患者,男性,66岁,苏州市人,右侧腰酸不适一年入院,术前诊断:右输尿管上段结石 右输尿管下段结石 右肾积水 右肾结石右肾萎缩,GFR:左侧37.9ml/min,右侧20ml/min,双侧肾脏功能均受损,鉴于右输尿管多发结石梗阻时间较长,右肾萎缩,而且患者左侧肾功能也比较差,遂行右输尿管镜下钬激光碎石术,解除右输尿管的梗阻,恢复上尿路连续性,保护剩下不多的右肾单位,从而维持患者总肾功能的稳定,该患者幸运的是社区体检及时的发现了,右输尿管完全梗阻的时间较短,右肾功能没有完全伤失,从而争取到挽救的时机,避免了切除肾脏的风险,目前定期随访监测中。增强CT检查提示:右侧肾脏重度积水 皮质菲薄,右肾大部分实质已萎缩 KUB提示右输尿管上段结石,和右输尿管下段结石并存,如同河流上的两道堤坝,引起右输尿管完全梗阻,导致右肾萎缩 GFR:左侧37.9ml/min,右侧20ml/min,双侧肾脏功能均受损,右侧更为显著。 术中见右输尿管下段狭窄并发结石引起梗阻 钬激光将梗阻结石粉碎,恢复尿路连续性。 输尿管上段结石嵌顿时间较长,结石和息肉交错生长。 将结石清除后输尿管内可见大量息肉增生 留置内支架管,保持尿路通畅,促进肾功能恢复。 左输尿管下段三枚结石呈石街样排列,引起输尿管完全梗阻,导致左肾实质萎缩,左肾重度积水。 采取钳夹结合钬激光碎石,减少对输尿管壁的损伤,恢复输尿管的连续性。 经过积极的挽救性治疗该患者保住了左肾,得到了患者及家属的认可,但并不是所有患者有这样的好运,在尿路结石的治疗过程中患者需要加强重视,不要一味依靠排石处理,以免耽误最佳治疗时间。 就诊经验:结石患者不能因为肾绞痛的消失,而忽视了对输尿管结石的重视,目前对输尿管结石诊断最准确的是平扫CT,此外肾结石的患者需定期随访B超,防止肾结石排石过程中结石梗阻在输尿管位置,避免以上情况的发生,而输尿管结石患者一定要确认输尿管结石已排除,肾积水已缓解,不能以疼痛消失为标准,否则一颗老鼠屎会坏了一锅粥呀。 临床手术经验总结于编著的《外科学》中向广大医学院校的大学生、研究生推广学习,以期取得良好教学效果。